自費の訪問介護サービスとは？介護保険との組み合わせ方（混合介護）

「自費の訪問介護サービス」とは、介護保険の給付対象外で、利用者（またはご家族）と事業所が直接契約を結んで受けるサービスのことです。一般に「保険外サービス」とも呼ばれます。

介護保険の訪問介護は要介護1〜5の認定を受けた方が対象で、老計第10号（厚生省老人保健福祉局老人福祉計画課長通知「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」平成12年3月17日）に基づき、身体介護・生活援助・通院等乗降介助といった区分ごとに、サービスとして提供できる行為の範囲が定められています。この範囲を超える内容（たとえば同居家族分の家事や、日常生活に直接必要とはいえない外出への付き添いなど）は、介護保険の給付対象にはならないとされています。

一方、自費サービスは事業所が独自に内容・料金・提供時間を定めるもので、介護保険のような全国一律の基準はありません。何ができるか、いくらかかるかは事業所ごとに異なります。また、要介護認定を受けていない方や、要支援の方でも利用できる場合がある点も、介護保険サービスとの大きな違いです。

ただし「自費だから何でも自由にできる」というわけでもありません。医療的な行為に関わる部分は医師法など別の法令が関係しますし、介護保険サービスと組み合わせて使う場合は、後述する「混合介護」のルールに沿った運用が求められます。まずは「介護保険サービスの範囲」と「自費サービスの範囲」が別物であり、その境界には国が示す考え方があるということを押さえておくとよいでしょう。具体的にどこまでが保険内で、どこからが自費になるのかは、後の章で扱う老計第10号の考え方とあわせて、実際にはケアマネジャーや事業所への確認が欠かせません。

在宅介護を続けていると「介護保険のサービスだけでは、生活のすべてをカバーしきれない」と感じる場面が出てくることがあります。これは制度の不備というより、介護保険が「要介護者本人の日常生活に直接必要な範囲」を給付対象として設計されているためです。

老計第10号の考え方では、生活援助は本人の日常生活の援助に限られており、同居家族分の家事や、来客対応、趣味・娯楽目的の外出付き添いなどは、保険内のサービスとしては想定されていない範囲とされています（具体的にどの行為が対象外になるかは、個々の状況やケアプランの内容によって判断が分かれるため、断定はできません。必ず事業所・ケアマネジャーへ確認してください）。

こうした「保険内サービスの範囲」と「実際の暮らしの中で必要とされること」との間にギャップが生じたとき、そのギャップを自費サービスで埋めるという発想が出てきます。このギャップの具体的な埋め方（どこまでを自費に切り分けるか、どんな頻度・時間で組み合わせるか）は、事業所ごとの対応や個々の生活状況によって変わるため、事業所・ケアマネジャーへの相談が前提になります。

国もこうしたニーズを踏まえ、平成30年9月28日付の通知で、介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する「混合介護」についての考え方を整理しています。これは、保険内と保険外を無秩序に混ぜてよいということではなく、一定のルールのもとで組み合わせを認めるという内容です。次の章で、そのルールの具体的な中身を見ていきます。「自費サービスが必要かどうか」を考える第一歩は、まず今のケアプランで対応できている範囲とできていない範囲を、ケアマネジャーと一緒に整理することです。

介護保険サービスと保険外（自費）サービスを組み合わせて提供する、いわゆる「混合介護」については、厚生労働省が平成30年9月28日付通知（老推発0928第1号・老高発0928第1号・老振発0928第1号・老老発0928第1号「介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する場合の取扱いについて」）で取扱いを整理しています。

この通知のポイントの一つは、保険外サービスについて事業所が目的・運営方針・利用料等を、指定事業の運営規程とは別に定め、会計を区分することが求められている点です。つまり、保険サービスの費用と自費サービスの費用が、事業所の中でもきちんと切り分けて管理されている必要があるということです。

もう一つの重要なポイントは、保険内サービスと保険外サービスを「同時・一体的に」提供することは、基本的に認められていないという点です。通知では、たとえば利用者本人分の調理と同居家族分の調理を同時に行うといった提供方法は認められない例として挙げられています。訪問介護の前後の時間帯に保険外サービスを別枠で提供するなど、時間的に明確に区分して提供する運用が想定されていますが、具体的にどの内容をどう区分して組み合わせられるかは事業所ごとの運用によって異なるため、事業所に個別に確認してください。

さらに、利用者への保護の観点から、保険外サービスの内容・料金等について利用者に文書で説明し、同意を得ること、苦情・相談を受け付ける窓口を設けることなども求められています。自費サービスの利用を検討する際は、契約前にこの「文書での説明」があるかどうかが、事業所が適切に混合介護のルールを踏まえて運用しているかを見る一つの目安になります。契約書や重要事項説明書の内容をよく確認し、疑問があればその場で事業所に質問するようにしましょう。

自費サービスとの境界を考えるうえで基礎になるのが、老計第10号（訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について）です。これは訪問介護のサービス行為を、身体介護・生活援助・通院等乗降介助等に区分するための国の基準で、平成30年3月30日付の通知（老振発0330第2号）により、身体介護における「自立生活支援のための見守り的援助」の考え方が明確化される形で改正されています。

生活援助は、本人の日常生活に直接必要な範囲の家事援助（掃除・洗濯・調理・買い物など）に限られるとされており、商品販売や生業の援助、その他「本人の日常生活の援助」に該当しないと判断される行為は、対象外とされる考え方があります。ただし、生活援助として対応できるかどうかは、同居家族の有無や本人の心身の状況など個々の事情によって市区町村・事業所が判断する部分が大きく、一律に「これは絶対に頼めない」と断定することはできません。

たとえば「同居家族がいる場合、生活援助はまったく使えないのか」という疑問を持つ方も多いですが、これも状況によって取扱いが変わる可能性がある部分です。同居家族がいても、家族が障害・疾病等により家事が困難な場合など、生活援助の利用が認められるケースもあるとされています。この判断は個別性が高いため、断定的な情報だけを鵜呑みにせず、必ずケアマネジャーや事業所に自分たちの状況を伝えたうえで確認することが大切です。

自費サービスを検討する場面では、「これは老計第10号の生活援助の範囲に入るのか、入らないのか」をケアマネジャーに具体的に聞いてみるとよいでしょう。「ここまでは保険内でお願いできて、ここから先は自費になります」という線引きを、事業所とケアマネジャーの双方から説明してもらうことで、無用な誤解やトラブルを防ぎやすくなります。特に同居家族がいるご家庭では、この確認を早い段階でしておくことをおすすめします。

自費サービスを検討する際、医療的なケアとの境界も気になるところです。平成17年7月26日付厚生労働省医政局長通知（医政発第0726005号「医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について」）では、医療機関以外の高齢者介護・障害者介護の現場等において、原則として医行為に該当しないと考えられる行為が列挙されています。

具体的には、水銀体温計・電子体温計による腋下での体温測定、耳式電子体温計による外耳道での体温測定、自動血圧測定器による血圧測定、専門的な判断や技術を必要としない軽微な処置(切り傷・擦り傷・やけど等)、爪に異常がなく周囲の皮膚に化膿・炎症等がない場合の爪切り・やすりがけ、歯ブラシ・綿棒等を用いた口腔内の清掃などが、原則として医行為に該当しないとされている行為の例として挙げられています。

服薬の「介助」についても整理があります。同通知では、医師の処方を受けあらかじめ薬袋等で患者ごとに区分され、医師・歯科医師の処方及び薬剤師の服薬指導のもとで行われる医薬品(軟膏塗布・湿布貼付・点眼薬点眼・一包化された内用薬の内服・座薬挿入等)の使用介助は、(1)患者の容態が安定している、(2)副作用の危険性や投薬量の調整のため医師・看護職員による経過観察が必要でない、(3)内用薬の誤嚥や座薬の出血等の専門的配慮が必要でない、という3条件を満たす場合に原則として医行為に該当しないとされています。ただし、これは「服薬の介助(手渡す、飲み込みを見守る等)」の話であり、薬の在庫確認や飲み方の指導・調整といった「服薬管理」とは区別される点に注意が必要です。

たんの吸引や経管栄養といった、いわゆる喀痰吸引等は、これらとは別の制度で扱われています。介護福祉士や一定の研修(喀痰吸引等研修)を修了し都道府県から認定を受けた「認定特定行為業務従事者」が、勤務先が都道府県に登録した「登録特定行為事業者(登録喀痰吸引等事業者)」である場合に限り、医師の指示書や看護職員との連携体制など一定の条件のもとで実施できる制度です。「ヘルパーは医療行為ができる/できない」と単純に断定することはできず、行為の種類・実施者の要件・登録の有無によって扱いが異なります。自費サービスとして医療的なケアに近い支援を検討する場合は、その行為が誰にどのような要件のもとで担えるのか、事業所に個別に確認することが欠かせません。

自費サービスや保険内サービスの範囲を考えるとき、似て非なる制度と混同しないことも大切です。代表的なものが「介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)」と「重度訪問介護」です。

総合事業は市区町村が実施する事業で、要支援認定を受けた方や、基本チェックリストで事業対象者とされた方が利用できる訪問型サービスがあります。厚生労働省の資料によれば、この訪問型サービスには、現行の訪問介護に相当するもの、緩和した基準によるサービス(訪問型サービスA)、住民主体の支援(訪問型サービスB)、短期集中予防サービス(訪問型サービスC)、移動支援(訪問型サービスD)等の類型があるとされていますが、実際にどのサービスが提供されているか、基準や内容がどうなっているかは市区町村ごとに異なります。「総合事業だからこの内容が使える」と一律に判断することはできず、お住まいの市区町村への確認が必要です。

重度訪問介護は、介護保険の訪問介護とは異なる制度で、障害者総合支援法に基づく障害福祉サービスの一つです。対象者の要件や支援内容は介護保険の訪問介護とは異なる枠組みで定められています。介護保険の被保険者であっても、重度の障害がある方は障害福祉サービスの利用を検討することがありますが、どちらの制度が適用されるか、あるいは両方を組み合わせられるかは個別の状況によるため、市区町村の窓口やケアマネジャーへの確認が前提になります。

このように「訪問介護」と名の付くサービスにも複数の制度が存在し、対象者・基準・運営主体が異なります。自費サービスを検討する前提として、まず自分（またはご家族）がどの制度の対象になるのか、今使っているサービスがどの制度に基づくものなのかを整理しておくと、事業所やケアマネジャーとの相談もスムーズになります。制度の呼び名だけで判断せず、「この内容は介護保険の訪問介護なのか、総合事業なのか、それとも自費なのか」を一つずつ確認する姿勢が大切です。

ここまで見てきたように、自費サービスの範囲・料金・運用は事業所によって異なり、制度の適用可否も個々の状況によって変わります。実際に自費サービスの利用を検討する段階では、次のような点を確認しておくと安心です。

まず、自費サービスの内容・実施時間・料金体系について、契約前に文書(重要事項説明書や自費サービス専用の説明資料等)で説明を受けることです。「口頭で聞いた内容」と「実際の契約内容」に食い違いがないよう、書面に残る形で確認しましょう。具体的な聞き方としては、「保険内サービスと自費サービスの時間はどのように区切られますか」「自費部分の料金はどのタイミングで、どのように請求されますか」「キャンセルや変更の際のルールはどうなっていますか」といった質問が考えられます。

次に、ケアプランとの整合性です。自費サービスは介護保険のケアプランには含まれませんが、保険内サービスと組み合わせて使う以上、全体としてどう生活を支えるかという視点でケアマネジャーに相談することが欠かせません。「今のケアプランでは対応しきれていない部分はどこか」「その部分を自費で補うとして、時間や曜日をどう組むのが無理がないか」を、ケアマネジャーと一緒に整理してもらうとよいでしょう。

また、苦情・相談窓口の有無も確認しておきたいポイントです。混合介護に関する国の通知でも、利用者保護の観点から苦情受付体制の整備が求められています。契約書に苦情相談窓口の記載があるか、何かあったときにどこに相談すればよいかを、契約前に確認しておくとトラブル時にも落ち着いて対応できます。

自費サービスの取り扱いがあるかどうか、対応できる内容は何かは事業所によって差があります。介護ほうもんさーちで事業所を探す際は、まず事業所詳細ページの情報を確認し、気になる点があれば直接事業所に問い合わせてみることをおすすめします。

料金や空き状況、対応可能な内容について、当サイトが個別の事業所を評価したり断定したりすることはできません。自費サービスは前述のとおり事業所ごとに内容・料金が異なるため、「この事業所なら必ずこれができる」といった判断は、実際に事業所へ問い合わせて確認していただくのが基本になります。問い合わせの際は、「介護保険サービスと組み合わせて、どのような自費サービスに対応していますか」「料金体系はどのようになっていますか」「文書での説明はいつ受けられますか」といった具体的な質問を用意しておくと、話がスムーズに進みます。

また、自費サービスの導入はケアプラン全体との整合性が重要になるため、事業所だけでなくケアマネジャーにも並行して相談することをおすすめします。ケアマネジャーは複数の事業所の状況を把握していることが多く、「この地域で自費サービスに対応している事業所にはどんなところがあるか」といった情報を持っている場合もあります。事業所探しとケアマネジャーへの相談は、どちらか一方で完結させず、両方を組み合わせて進めることで、より納得のいく形でサービスを選びやすくなります。

介護ほうもんさーちでは、地域や条件から訪問介護事業所を検索できます。自費サービスへの対応状況が気になる場合は、検索結果から気になる事業所をいくつか選び、それぞれに同じ質問を投げかけて比較してみるのも一つの方法です。最終的な判断は、事業所からの説明とケアマネジャーの助言の両方を踏まえて、ご本人・ご家族が納得できる形で進めていただくことが大切です。