服薬まわりの支援で確認すること｜介助と管理の違い

在宅介護をしていると、「薬を飲むタイミングで声をかけてほしい」「一包化された薬を出してほしい」といった希望が出てくる一方で、「薬のセットや飲む量の調整まではどこまで頼めるのか」がわかりにくいという声をよく聞きます。これは、訪問介護における服薬まわりの支援が、性質の異なる2つの一次情報にまたがって整理されているためです。

ひとつは、訪問介護のサービス行為の区分を定めた老計第10号（「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」）です。ここでは身体介護の一区分として「服薬介助」が挙げられており、水の準備、あらかじめ用意された薬をテーブル等に置いて飲み忘れないよう声をかける、内服を手伝う、後片付けをするという一連の行為が想定されています。

もうひとつは、平成17年7月26日付の医政局長通知（医師法第17条等の解釈について）です。こちらは、医療資格を持たない人が行っても原則として医行為に当たらないと考えられる行為を整理したもので、一包化された内用薬の内服の介助などが含まれます。ただし、これは一定の条件のもとで初めて成り立つ整理であり、「ヘルパーなら誰でも、どんな状態の人にも行える」という単純な話ではありません。

さらに、本人の体調や薬の形状、要介護度によっても対応の余地は変わります。同じ「服薬の支援をお願いしたい」という相談でも、実際にどこまでを訪問介護でカバーできるかは、事業所の体制やケアマネジャーとの調整によって変わってくるため、この記事では制度の考え方を踏まえたうえで、事業所探しやケアマネ相談の場で何をどう確認すればよいかを具体的に整理します。なお、本記事は一般的な制度の考え方の整理であり、個別の状況に対する対応可否は必ず事業所・ケアマネジャーに確認してください。

訪問介護のサービス行為の内容は、老計第10号（「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」）という一次資料で整理されています。この中で「服薬介助」は身体介護の具体例のひとつとして位置づけられており、内容は大きく分けて次の一連の流れです。まず薬を飲むための水を準備すること、次にあらかじめ用意されている薬を、本人が飲みやすいようテーブルなど手元に置くこと、そして飲み忘れがないよう声をかけること、内服そのものを手伝うこと、最後に薬包やコップなどの後片付けをすることです。

ここで押さえておきたいのは、老計第10号が想定する服薬介助はあくまで「あらかじめ薬が仕分け・準備されていること」を前提にしている点です。つまり、薬をどの時間帯にどれだけ飲むかを仕分けて分包する「一包化」という工程自体は、この服薬介助には含まれていません。ヘルパーが手伝うのは、すでに準備が整った薬を対象にした声かけや内服のサポート、後片付けという範囲であり、薬を仕分ける作業そのものは別の役割として考える必要があります。

なお、老計第10号は平成12年に発出されたのち、平成30年3月30日付の通知（老振発0330第2号）で身体介護における「自立生活支援のための見守り的援助」の考え方が明確化される改正を経ています。この改正では、本人が自ら適切に服薬できるよう、直接介助は行わずに側で見守り服薬を促すという関わり方が、見守り的援助の一例として位置づけられました。ただし、これは服薬介助（水の準備・声かけ・内服の手伝い・後片付け）の定義自体を変更するものではないと考えられ、実際にどちらの関わり方が適切かは本人の状態によって異なります。実際にどこまでを「服薬介助」や「見守り的援助」として依頼できるかは、本人の状態や薬の管理状況によっても変わってくるため、事業所やケアマネジャーに個別に確認することが欠かせません。特に「薬を出す・仕分ける作業も含めてお願いしたい」という希望がある場合は、老計第10号の考え方に照らして対応できる範囲かどうかを事業所に確認しましょう。

服薬まわりの支援を考えるとき、しばしば混同されやすいのが「介助」と「管理」の違いです。訪問介護のヘルパーが担うのは基本的に「介助」の範囲であり、薬の要否そのものを判断したり、体調に応じて量や飲み方を調整したりする「管理」は、医師・薬剤師・看護職員といった医療専門職の領域とされています。

「介助」にあたるのは、老計第10号が示すような、水の準備、あらかじめ用意された薬を手元に置いて声をかける、内服を手伝う、後片付けをするといった、本人の動作を助ける行為です。一方「管理」は、その日の体調によって服薬させるかどうかを判断すること、飲み合わせや副作用の可能性を評価すること、量を調整することなど、専門的な医学的判断を伴う行為を指します。ヘルパーがこの「管理」に踏み込むことは想定されていません。

現場でよくあるのは、「最近食欲がなく、いつもの量を飲ませてよいか迷う」「薬が変わったようだが本人がうまく説明できない」といった、判断に迷う場面です。こうしたケースは、ヘルパーが自己判断で対応を変えるのではなく、いったん止めて事業所のサービス提供責任者に報告し、そこから医師・薬剤師・訪問看護など医療職への相談につなげる、という流れが基本になります。訪問介護の記録や連絡ノートを通じて、気づいた変化を医療職やケアマネジャーに共有できる体制があるかどうかは、事業所選びの際に確認しておきたいポイントです。

事業所に相談する際は、「体調によって服薬の様子がいつもと違うとき、どこに・どのタイミングで報告してもらえるか」「訪問看護や薬剤師との連携窓口はあるか」を具体的に聞いてみるとよいでしょう。介助と管理の境界をヘルパー個人の判断に委ねるのではなく、事業所としての報告・連携のしくみがあるかどうかが、安心して任せられるかの分かれ目になります。

服薬まわりの支援がどこまで医行為にあたらないかを整理しているのが、平成17年7月26日付 医政発第0726005号「医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について」という厚生労働省医政局長通知です。この通知は、医療機関以外の高齢者介護・障害者介護の現場等において、医療資格を持たない人が行っても原則として医行為ではないと考えられる行為を列挙する目的で発出されたものです。

この中で、医薬品使用の介助として挙げられているのは、皮膚への軟膏の塗布（褥瘡の処置を除く）、皮膚への湿布の貼付、点眼薬の点眼、一包化された内用薬の内服（舌下錠の使用を含む）の介助、肛門からの坐薬挿入、鼻腔粘膜への薬剤噴霧を介助することです。服薬に関して言えば、あくまで「一包化された」薬を対象にした内服の介助が挙げられている点がポイントで、薬を仕分ける工程そのものはここでも対象になっていません。

同じ通知では、体温測定（腋下・外耳道）、自動血圧測定器による血圧測定、パルスオキシメータの装着、専門的な判断や技術を要しない軽微な傷や火傷の処置、爪に異常がない場合の爪切りや爪ヤスリでの手入れ、口腔内の刷掃・清拭、耳垢の除去（耳垢塞栓の除去を除く）なども、原則として医行為でない行為として列挙されています。これらは服薬介助とは別の行為ですが、「日常生活の中で当たり前に行われている行為が、実は一定の整理のもとで医行為でないとされている」という、通知全体の考え方を理解するうえで参考になります。

事業所に相談する際は、「服薬介助以外にも、軟膏塗布や湿布貼付、点眼薬の点眼などをお願いできるか」を具体的に聞いてみるとよいでしょう。ただし次の見出しで説明するとおり、これらはいずれも一定の前提条件を満たしている場合に限られるため、状態によっては対応できないこともあります。

前の見出しで紹介した医薬品使用の介助（軟膏塗布・湿布貼付・点眼・一包化された内用薬の内服・坐薬挿入・鼻腔粘膜への薬剤噴霧の介助など）が「原則として医行為でない」と整理されるのは、あくまで一定の前提条件が満たされている場合に限られます。平成17年医政局長通知は、次の3つの条件を医師・歯科医師または看護職員が確認していることを求めています。

1つ目は、本人の容態が安定しており、入院や入所をして治療する必要がない状態であることです。2つ目は、副作用の危険性や投薬量の調整などのために、医師または看護職員による連続的な容態の経過観察が必要な場合ではないことです。3つ目は、内用薬であれば誤嚥の可能性、坐薬であれば肛門からの出血の可能性など、その医薬品の使用方法そのものについて専門的な配慮が必要な場合ではないことです。これらの3条件がそろっていることを医師・看護職員が確認し、本人またはその家族にあらかじめ伝えたうえで、本人や家族からの具体的な依頼に基づいて行われることが前提とされています。

つまり、「一包化された薬だから誰にでも一律にヘルパーが内服を手伝える」というものではなく、本人の体調や薬の使い方によって、その都度この3条件に当てはまるかどうかを医療職が判断する必要があるということです。体調が不安定なとき、薬の量が調整されている最中のとき、誤嚥のリスクが高まっているときなどは、この整理の対象から外れる可能性があります。

事業所やケアマネジャーに相談する際は、「本人の今の状態は、医師や看護師からこの3条件に当てはまると説明を受けているか」「体調が変化したときは、誰がこの整理に当てはまるかどうかを再確認してくれるのか」を確認しておくと安心です。体調の変化に気づいたら、事業所任せにせず、ケアマネジャーや訪問看護、かかりつけ医にも早めに共有する習慣をつけておくとよいでしょう。

「一包化」とは、朝・昼・夕・就寝前といった服用のタイミングごとに、複数の薬を1回分ずつまとめて分包することです。この工程は調剤の一部であり、医師の処方内容にもとづいて薬剤師が行う業務とされています。老計第10号の服薬介助も、平成17年医政局長通知の医薬品使用の介助も、いずれも「あらかじめ一包化・準備された薬」を対象にしており、薬を種類ごとに仕分けて一包化する作業自体は、訪問介護のヘルパーが行う範囲には含まれていません。

同じように、市販の服薬カレンダーやお薬ボックスに薬をセットする作業についても、その内容が「どの薬を、いつ、どれだけ」という服薬計画に沿った仕分けを伴う場合は、一包化と同様に医師の指示を受けた薬剤師や看護職員が行う整理に位置づけられると考えるのが基本です。ヘルパーが行えるのは、すでにカレンダーやボックスにセットされた状態の薬を対象に、声をかけて取り出しを手伝う、内服を手伝う、空になった袋や容器を片付けるといった支援です。

在宅での服薬管理を安定させたい場合、まずはかかりつけ薬局に相談し、一包化や服薬カレンダーへのセットに対応してもらえるかを確認する方法があります。薬局によっては、訪問による薬の説明や服薬状況の確認（居宅療養管理指導など）に対応している場合もあるため、ケアマネジャーに相談窓口を聞いてみるのもよいでしょう。

事業所探しの段階では、「一包化や服薬カレンダーのセットはお願いできないと理解しているが、それを前提にした声かけ・内服の手伝い・後片付けはお願いできるか」という聞き方で確認すると、認識のズレを防ぎやすくなります。薬局・訪問看護・訪問介護それぞれの役割分担を、契約前にケアマネジャーと一緒に整理しておくことをおすすめします。

服薬まわりの支援と混同されやすいのが、たんの吸引や経管栄養といった医療的ケアです。これらは服薬介助とは別の枠組みである「喀痰吸引等制度」で扱われており、平成24年度以降、一定の要件を満たした介護職員が実施できるようになった制度です。

この制度のもとで介護職員がたんの吸引や経管栄養を行うには、3つの要件をすべて満たす必要があります。1つ目は、都道府県知事等が実施する喀痰吸引等研修（第1号・第2号・第3号のいずれか）を修了していること、2つ目は、都道府県から「認定特定行為業務従事者認定証」の交付を受けていること、3つ目は、その介護職員が所属する事業所が「登録特定行為事業者」として都道府県等に登録していることです。この3つがそろって初めて、介護職員によるたんの吸引や経管栄養が可能になります。

服薬介助は「一包化された薬」を対象にした声かけや内服の手伝いという比較的限定された行為ですが、喀痰吸引や経管栄養はこれとは全く別の研修・認定・登録の体系にもとづく医療的ケアです。「薬は飲めるが、たんの吸引や経管栄養も必要」というケースでは、服薬支援とは別に、その事業所が喀痰吸引等の登録を受けているか、対応できるスタッフがいるかを個別に確認する必要があります。

事業所探しの際は、「服薬まわりの支援に加えて、たんの吸引や経管栄養が必要な場合、対応できるか」「対応できる場合、登録特定行為事業者としての登録状況やスタッフの認定状況はどうか」を具体的に質問しましょう。医療的ケアが必要な状態については、訪問介護だけでなく訪問看護との役割分担も含めて、ケアマネジャーに早めに相談することをおすすめします。

服薬まわりの支援を考えるときは、そもそもどの制度の訪問サービスを利用しているかによっても、内容や基準が変わってくる点に注意が必要です。要介護1〜5の認定を受けている方が利用するのは、介護保険法にもとづく訪問介護であり、老計第10号が示す服薬介助の考え方が基本になります。

一方、要支援1・2の認定を受けている方の場合は、介護保険の訪問介護そのものではなく、市区町村が実施する「介護予防・日常生活支援総合事業」の訪問型サービスが対象になります。総合事業の訪問型サービスは、これまでの介護予防訪問介護に相当する現行相当サービスに加えて、市区町村が独自に基準や単価、サービス内容を設定できる多様なサービス（緩和した基準によるサービス、住民主体の支援、専門職による短期集中サービスなど）から構成されており、内容やできること・できないことの範囲は市区町村ごとに異なりえます。そのため、総合事業のもとでの服薬まわりの支援について一律の説明はできず、必ずお住まいの市区町村の窓口や地域包括支援センターに確認する必要があります。

また、重度訪問介護は障害者総合支援法にもとづく障害福祉サービスであり、この記事で扱っている介護保険の訪問介護（老計第10号が対象とする制度）とは根拠法・対象者・支給決定の枠組みが異なる別の制度です。重度の障害がある方の在宅支援については、この記事の対象外となるため、お住まいの市区町村の障害福祉担当窓口や相談支援事業所に別途確認してください。

事業所やケアマネジャーに相談する際は、「自分（家族）はどの制度の対象になっているのか」「その制度のもとで服薬まわりの支援はどこまで含まれるのか」を、まず制度の入り口の段階で確認しておくと、後々の行き違いを防ぎやすくなります。

ここまで見てきたように、服薬まわりの支援は制度の考え方としては整理されているものの、実際にどこまで対応してもらえるかは、本人の状態、薬の種類や形状、事業所の体制、ヘルパーの研修状況によって変わります。そのため、最後は必ず個別に確認することが欠かせません。

事業所探しの段階では、次のような聞き方が具体的です。「服薬介助として、水の準備・声かけ・内服の手伝い・後片付けまでをお願いできるか」「一包化や服薬カレンダーのセットは対応範囲に含まれないという理解で合っているか」「体調の変化に気づいたとき、誰に・どのタイミングで報告してもらえるか」「訪問看護やかかりつけ薬局とはどのように連携しているか」といった点です。あわせて、軟膏塗布や湿布貼付、点眼薬の点眼などの医薬品使用の介助への対応可否、たんの吸引や経管栄養が必要な場合の対応可否も、状態に応じて確認しておくとよいでしょう。

ケアマネジャーに相談する際は、服薬支援を訪問介護だけで完結させようとせず、かかりつけ医・薬剤師・訪問看護との役割分担をケアプランの中でどう位置づけるかを一緒に考えてもらうことが大切です。特に服薬内容が変わったタイミングや、体調に変化があったタイミングでは、サービス担当者会議などの場で情報を共有し、対応方針を関係者間で確認し直す機会を持つとよいでしょう。

また、事業所の指定状況や運営に関する情報は、厚生労働省が所管する「介護サービス情報公表システム」で確認できます。気になる事業所がある場合は、契約前にこうした公表情報もあわせて確認し、最終的な対応可否や体制については、事業所とケアマネジャーへの個別確認を基本にしてください。制度や運用は変わることがあるため、最新の情報は必ず確認するようにしましょう。