訪問介護のモニタリングで見直すこと

訪問介護を利用していると、「モニタリング」という言葉を複数の場面で耳にすることがあります。実はこれは、立場の異なる2つの人が、それぞれ別の視点で行っている見直し作業を指していることが多く、混同しやすいポイントです。

一つは、訪問介護事業所のサービス提供責任者が行うモニタリングです。指定居宅サービス等の運営基準（平11厚令37号）第24条では、サービス提供責任者が訪問介護計画を作成した後、その実施状況を把握し、必要に応じて計画を変更することが定められています。つまり「決めた通りのサービスが、実際にきちんと提供できているか」を事業所側が確認する仕組みです。

もう一つは、担当のケアマネジャー（介護支援専門員）が行うモニタリングです。こちらはケアプラン（居宅サービス計画）全体が本人の状態や生活に合っているかを見る、より広い視点の確認作業で、指定居宅介護支援等の運営基準（平11厚令38号）第13条第14号に根拠があります。

利用者・家族から見ると、この二つは「事業所側の見直し」と「ケアマネ側の見直し」が並行して動いている状態です。どちらも大切な機会ですが、伝える内容や相談する相手は少し異なります。訪問介護のサービス内容そのもの（ヘルパーの対応、時間配分、頼んでいる家事や介助の内容など）についてはサービス提供責任者へ、生活全体や他のサービスとの兼ね合い、要介護度の変化などについてはケアマネジャーへ、というイメージを持っておくと、次にどちらに何を伝えればよいか迷いにくくなります。実際にどちらが今どのタイミングで来ているのか分からない場合は、遠慮せず「これは事業所さんの確認ですか、ケアマネさんの確認ですか」と尋ねて構いません。

モニタリングの頻度は、担当する立場によって違いがあります。

ケアマネジャーによるモニタリングについては、指定居宅介護支援等の運営基準（平11厚令38号）第13条第14号で、特段の事情がない限り、少なくとも1月に1回は利用者の居宅を訪問して面接し、少なくとも1月に1回は結果を記録することが定められています。令和6年度（2024年度）介護報酬改定では、一定の要件を満たす場合にテレビ電話装置等を活用したモニタリングも認められるようになりましたが、その場合でも居宅への訪問は少なくとも2か月に1回行うことや、利用者・家族の同意、サービス担当者会議での状態安定の確認といった条件が付いています。なお、テレビ電話が故障したといった事業所側の事情は、訪問を省略できる「特段の事情」には該当しないとされています。この要件の詳細や、自分の担当ケアマネジャーがどちらの方式を取っているかは、担当ケアマネジャー・事業所へ直接確認するのが確実です。

一方、訪問介護事業所側のモニタリング（訪問介護計画の実施状況の把握）については、運営基準の条文上「月1回」といった明文の頻度規定は確認できず、事業所ごとの運用に委ねられている部分があります。そのため、次回いつ実施状況の確認や見直しの機会があるのかは、事業所によって異なる可能性があります。気になる場合は「訪問介護計画の見直しは、だいたいどのくらいの頻度で行っていますか」とサービス提供責任者に率直に尋ねてみるとよいでしょう。いずれにしても、具体的な次回の予定や運用方法は、最新情報を担当のケアマネジャー・事業所に確認することをおすすめします。

モニタリングの場で最も大切なのは、日々の暮らしの中で気づいた小さな変化を、きちんと言葉にして伝えることです。モニタリングの趣旨は、利用者本人の心身の状況や、家族・居宅周辺の生活環境を把握し、サービス事業所等と情報交換を行いながら、解決すべき課題の変化に留意し続けることにあるとされています。

具体的に伝えるとよい変化としては、まず体調やADL（日常生活動作）の変化が挙げられます。起き上がりや立ち上がりが以前よりつらそうになった、歩く速度が遅くなった、入浴時にふらつくようになった、食欲や睡眠のリズムが変わったといったことは、たとえ「たいしたことではないかも」と感じても伝える価値があります。

次に、認知機能や気持ちの面の変化も見直しの対象になり得ます。物忘れが増えた、以前より活動への意欲が落ちた、逆に外出したがるようになったといった変化は、サービス内容の調整だけでなく、認知症への関わり方全体を考え直すきっかけにもなります。

さらに見落とされがちなのが、同居家族側の状況変化です。主に介助をしていた家族の体調が悪くなった、仕事の都合で日中の在宅時間が変わった、逆に同居する家族が増減したといった事情も、訪問介護の必要な時間帯や内容を考え直す材料になります。「本人の話」だけでなく「家族の状況」も遠慮なく伝えてよい情報です。

こうした変化は、一度に大きく現れるとは限りません。「先週より少しだけ動作が遅い」「今週は食が細い」といった小さな揺らぎの積み重ねが、数ヶ月単位で見ると大きな変化になっていることもあります。だからこそ、モニタリングの当日だけを見るのではなく、日頃からヘルパーやサービス提供責任者との会話の中で気づいたことをそのつど共有しておくと、いざモニタリングの場に立ったときに要点がまとまりやすくなります。些細だと思うことでも溜め込まず、気づいた時点で伝える姿勢が、結果として適切なケアの継続につながります。

モニタリングは、今頼んでいるサービス内容が実情に合っているかを見直す機会でもあります。訪問介護のサービス行為は、老計第10号（訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について）という厚生労働省（旧厚生省）の通知に基づき、「身体介護」「生活援助」「通院等乗降介助」に区分されています。

例えば、これまで生活援助として掃除や調理を頼んでいたけれど、本人の身体機能が低下してきて、実際には見守りながら一緒に行う「身体介護」に近い関わりが必要になっている、といったケースもあり得ます。逆に、体調が回復してきたことで、これまで介助してもらっていた動作の一部を本人が自分でできるようになった、という変化もあるでしょう。

平成30年の老振発0330第2号による改正では、身体介護のうち、利用者の自立生活支援・重度化防止のための「見守り的援助」に該当する行為の例が明確化されました。「手伝ってもらうのではなく、本人が自分でできるように一緒に行う」支援も身体介護に含まれ得るという考え方です。

モニタリングは、こうした区分の再確認を行う自然なタイミングでもあります。以前は「これは頼めない」と説明されていたことが、本人の状態変化によって頼めるようになっている場合もあれば、逆に、これまで通りに続けてきたサービス内容が実は現状に合っていない場合もあります。ただし、どの行為がどちらの区分に当たるかの個別判断は、本人の状態や同居家族の有無など個別事情によって変わり得るものです。この記事で「これは頼める・頼めない」と一律に断定することは避け、実際の可否は必ずサービス提供責任者・ケアマネジャーに具体的な生活場面を伝えた上で確認してください。伝え方としては、「〇〇をしてほしいのですが、これは頼める内容でしょうか」と、行為を具体的に示して質問する形が効果的です。「今困っていること」を具体的に説明すればするほど、区分に沿った適切な提案を受けやすくなります。

モニタリングで大きな心身状態の変化が見つかった場合、サービス内容の微調整だけでは対応しきれないこともあります。そのようなときの選択肢の一つが、要介護認定の区分変更申請です。要介護認定は、認定の有効期間内であっても、心身の状態に変化があった場合には随時、区分変更の申請ができるとされています。

区分変更を申請すると、通常の認定手続きと同様に、訪問調査や主治医意見書の取得などを経て、新しい要介護度が決定される流れになります。この手続きにどのくらいの期間がかかるか、申請のタイミングをいつにすべきかは、個別の状況によって異なるため、担当のケアマネジャーに相談しながら進めるのが基本です。

新しい要介護度が決定された後は、それに合わせてケアプラン（居宅サービス計画）や訪問介護計画も見直されることになります。区分支給限度額（利用できるサービス量の上限の考え方）が変わる可能性もあるため、サービスの回数や時間の調整が必要になる場合もあります。

いずれにしても、「最近本人の様子が変わってきた」「今のサービス量では足りない気がする」と感じたときに、まず相談すべき相手はケアマネジャーです。モニタリングの機会を待たずとも、気づいた時点で連絡して構いません。相談する際は「以前と比べてどう変わったか」「困っている場面が1日のうちいつ、どのくらいの頻度で起きているか」を具体的に伝えると、区分変更が必要かどうかの判断材料としてケアマネジャーも動きやすくなります。

区分変更の要否や手続きの詳細、費用面の影響については一次情報の確認が必要な事項が多いため、断定的な情報を鵜呑みにせず、担当ケアマネジャー・市区町村の窓口へ直接確認することを強くおすすめします。

ケアプランの見直しに関連して、利用者・家族が耳にすることが多いのが「サービス担当者会議」です。これは、ケアマネジャーが中心となり、本人・家族、訪問介護のサービス提供責任者、その他関わっている専門職などが集まって、ケアプランの内容を確認・検討する場です。

一般的に、ケアプランを新規に作成するとき、要介護認定の更新があったとき、要介護区分が変更されたときには、原則としてサービス担当者会議が開催されるとされています。一方で、ケアプランの変更が「軽微な変更」に該当する場合は、会議の開催が省略されることがあります。何が「軽微な変更」に当たるかの具体的な判断基準は個別のケースによって異なるため、この記事で一律に定義することは避けます。気になる場合は、担当のケアマネジャーに「今回の変更は会議を開く対象になりますか」と確認してみてください。

モニタリングによって心身状態や生活課題に大きな変化が見つかった場合は、再アセスメント（状態の再評価）が行われ、その結果としてサービス担当者会議の開催につながることもあります。

利用者・家族としてサービス担当者会議への同席を希望する場合は、遠慮せずケアマネジャーにその旨を伝えて構いません。本人の状態や希望を直接伝えられる貴重な機会になります。会議に同席する際は、事前に「伝えたいこと」を2〜3点に絞ってメモしておくと、限られた時間の中でも要点を漏らさず伝えられます。

会議に呼ばれなかった場合でも、それが必ずしも軽視されているという意味ではありません。前述の通り「軽微な変更」に該当する場合は会議自体が省略される運用もあるためです。「今回はなぜ会議が開かれなかったのですか」と尋ねても失礼にはあたりませんので、疑問があれば率直にケアマネジャーへ確認してください。会議の開催有無や進め方についての最終的な判断は、ケアマネジャー・事業所の実務運用によるため、疑問点は都度確認する姿勢が大切です。

せっかくのモニタリングの機会を活かすためには、事前の準備が役立ちます。まず、日々の生活の中で気づいたことを、その都度簡単にメモしておくことをおすすめします。「〇月〇日、入浴中にふらついた」「最近、朝の着替えに時間がかかるようになった」といった具体的な記録があると、モニタリングの当日にまとめて思い出そうとするより、正確に、そして漏れなく伝えることができます。

伝える内容は、「できないこと」「困っていること」「不満」だけに偏る必要はありません。「このヘルパーさんのこのやり方は本人に合っている」「この時間帯の訪問は助かっている」といった、続けてほしいこと・良かったことも合わせて伝えると、事業所側もどの部分を維持し、どの部分を調整すべきかを判断しやすくなります。

また、個人情報保護の観点から、この記事でも他の利用者の具体的な事例は取り上げていません。同じように、モニタリングの場でも、自分や家族の状況に絞って率直に伝えることを意識してください。近所の方や他の利用者の話を持ち出す必要はなく、自分たちの生活実感がもっとも重要な情報です。

遠慮して当たり障りのない受け答えに終始してしまうと、せっかくのモニタリングの機会が形だけのものになりかねません。「特に変わりありません」で済ませず、小さな違和感でも率直に伝えることが、結果的に本人に合ったケアを継続する近道になります。伝え方に迷ったら、「最近気になっていることをいくつか聞いてもらってもいいですか」と切り出すだけでも、担当者は具体的な聞き取りを始めてくれるはずです。

モニタリングで要望を伝えても、サービス内容がなかなか改善されない、あるいは事業所の対応に納得できないと感じることもあるかもしれません。そのようなときの相談の進め方も知っておくと安心です。

まず基本となるのは、担当のサービス提供責任者や事業所の責任者、担当のケアマネジャーへ直接伝えることです。多くの場合、現場レベルでの調整によって解決に向かいます。伝える際は、「いつ・何が・どのように困っているか」を具体的に整理して話すと、担当者も対応を検討しやすくなります。

それでも解決しない場合や、事業所とは別の第三者に相談したい場合は、地域包括支援センターや市区町村の介護保険担当窓口という選択肢があります。さらに、介護保険法第176条に基づき、国民健康保険団体連合会（国保連）は、指定居宅サービス等の質の向上に関する調査や、指定事業者等への必要な指導・助言を行う機関として、介護サービスに関する苦情処理の役割も担っています。事業所や自治体に相談しても状況が変わらないと感じる場合は、こうした相談窓口の存在も知っておくとよいでしょう。

なお、相談を重ねても状況が改善せず、事業所そのものの変更を検討したくなる場合もあるかもしれません。その場合の進め方や確認ポイントについては、この記事の範囲を超えるため、事業所の選び方に関する別の情報を参照することをおすすめします。モニタリングは今の事業所との関係を見直す機会であると同時に、率直な対話を重ねることで多くの場合は改善につながる仕組みでもあります。まずは身近な担当者への相談から始めてみてください。